Presso l’Ambulatorio del Colesterolo del Centro per le Malattie Endocrine e Metaboliche del Policlinico Gemelli (grazie ad una collaborazione con la Medicina Interna) è possibile da qualche mese accedere alla prescrizione dei nuovi farmaci ipolipemizzanti: gli inibitori di PCSK9.
E’ noto infatti come elevati livelli plasmatici di colesterolo LDL (comunemente chiamato colesterolo “cattivo”) si associno con l’aumento del rischio di malattie cardiovascolari. Il gold standard per il trattamento dell’ipercolesterolemia è rappresentato dalle statine, farmaci che bloccano un enzima che inizia la sintesi del colesterolo nel fegato. Nonostante la documentata efficacia delle statine, in numerosi pazienti (soprattutto quelli caratterizzati da un alto rischio cardiovascolare) i livelli ottimali di colesterolo LDL sono difficilmente raggiungibili. Un ulteriore limite della terapia con statine riguarda la frequente comparsa di effetti indesiderati, nello specifico di dolori muscolari, associati o meno a rialzo degli enzimi di danno muscolare (CK o CPK, creatinfosfochinasi) che spesso è responsabile della sospensione della terapia da parte dei pazienti. In aiuto ai pazienti che non riescono a raggiungere gli obiettivi di colesterolo LDL desiderati è disponibile anche un altro farmaco (ezetimibe) quasi sempre associato ad una statina. Tuttavia anche questa associazione risulta talvolta insufficiente e per questo è nata la necessità clinica di sviluppare armi più potenti per ridurre il colesterolo LDL.
Questi nuovi farmaci sono anticorpi monoclonali diretti contro la proteina PCSK9, in soluzione iniettabile, da somministrare per via sottocutanea una volta ogni due settimane. PCSK9 è una proteina espressa prevalentemente nel fegato dove viene sintetizzata e rilasciata in circolo come proteina funzionale in grado di legare il recettore per le LDL e di mediarne la degradazione. Come conseguenza della presenza della proteina PCSK9 il colesterolo LDL circolante non può più essere catturato dal fegato, portando ad un aumento dei livelli plasmatici di colesterolo LDL ed allo sviluppo delle placche aterosclerotiche. Bloccando PCSK9 con l’anticorpo (il farmaco) il recettore epatico delle LDL funziona di più ed il colesterolo LDL viene assorbito dal fegato, riducendo drammaticamente i livelli di quello circolante.
Questi nuovi farmaci risultano dunque ideali soprattutto per pazienti ad alto rischio cardiovascolare e per quelli affetti da ipercolesterolemia familiare, che necessitano di raggiungere valori di colesterolo LDL molto bassi.
Trattandosi di farmaci nuovi e relativamente costosi, per il momento la loro rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale è limitata ai pazienti in prevenzione secondaria (che abbiano dunque già presentato un evento cardiovascolare o cerebrovascolare) ai pazienti affetti da diabete mellito (condizione che già di per se rappresenta un importante fattore di rischio cardiovascolare) associato ad almeno un altro fattore di rischio CV (es. ipertensione, fumo di sigaretta), e ai pazienti affetti da ipercolesterolemia familiare eterozigote o omozigote.
Anche se le statine (con o senza ezetimibe) rimangono la terapia di prima scelta per il trattamento dell’ipercolesterolemia, in quanto in grado di ridurre in maniera estremamente efficace i valori di colesterolo LDL e del rischio di eventi cardiovascolari, ci sono ancora troppi pazienti che a causa di valori di partenza troppo elevati di colesterolo LDL, o della necessità di raggiungere target ambiziosi, o della comparsa di effetti indesiderati, non sono trattati in maniera appropriata. L’aggiunta degli inibitori di PCSK9 alla terapia convenzionale potrebbe rappresentare un’importante strategia terapeutica per ridurre il rischio cardiovascolare a livelli accettabili nei pazienti ad alto rischio, con ipercolesterolemia familiare grave o intolleranti alle statine.